CELLNEX

Marque si sufre alguna de estas patologías o es portador de los dispositivos citados: *

Si otra, por favor, precisar:

Enfermedades *

No tomo medicación

Si toma medicación, indique cuál:…….

Alergias *

No tengo alergias medicamentosas, alimentarias o ambientales.

Si tiene alergias medicamentosas, alimentarias o ambientales

Minusvalía *

Si otra, por favor, precisar:

Embarazo *

Sí

Si otra, por favor, precisar:

Trabajo a turnos *

Sí

Si otra, por favor, precisar:

Menor de edad *

Sí

Si otra, por favor, precisar:

Trabajo nocturno *

Sí

Si otra, por favor, precisar:

Otras

Si otra, por favor, precisar:

Indique cuántas horas duerme habitualmente *

Menos de 5-6 horas

Más de 6 horas

Si otra, por favor, precisar:

Seleccione las correctas *

Se duerme facilmente por el día

Sueño no reparador/no descansa

Ninguna de las anteriores

Si otra, por favor, precisar:

Durante las últimas 2 semanas... ¿con qué frecuencia ha tenido ...? *

	Nunca	Algunos días	Más de la mitad de los días	Casi todos los días	No sabe/no contesta
1. Poco interés o alegría por las cosas
2. Sensación de estar decaído/a, depresivo/a o desesperanzado/a
3. Problemas para quedarse dormido/a, para seguir durmiendo o dormir demasiado
4. Sensación de fatiga o tener poca energía
5. Poca hambre o comer demasiado
6. Se ha sentido mal con usted mismo / a, o ha sentido que es un / a fracasado / a o que ha decepcionado la familia o a sí mismo / a
7. Problemas para concentrarse en algo, como leer el periódico o ver la televisión
8. Se ha movido o hablado tan despacio que los demás lo puedan haber notado. O a la inversa: ha sido tan inquieto / a o agitado / a que se ha estado moviendo de un lado al otro más de lo habitual

Si otra, por favor, precisar:

1. ¿Usa el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? *

Sí

Si otra, por favor, precisar:

2. ¿En la ingesta del mediodía y/o la cena, las verduras y hortalizas son el principal componente de su plato y dobla en cantidad a la carne, pescado o huevo? *

Siempre

La mayoría de veces

Muy pocas veces

Nunca

Si otra, por favor, precisar:

Alimentación *

	Ninguna	1/2 o 1	2 o 3	>3
3. ¿Cuántas raciones de verdura o hortalizas consume al día? Una ración equivale a 150-200g de verdura o un plato lleno. Las guarniciones o los aconpañamientos equivalen a media ración
4. ¿Cuántas raciones de frutas consume al día? Una ración equivale a una pieza del tamaño de una mano, para las frutas más pequeñas equivale al tamaño de un bol, en caso de fruta como el melón o la sandía equivale a un par de rodajas finas o una gruesa. Los zumos no equivalen a una ración de fruta
5. ¿Cuántas raciones de carne roja, hamburguesas, salchichas o embutidos (tipo salchichón, chorizo, fuet) consume al día? Una ración equivale a una 100-150g. Se entiende por carne roja todo tipo de carne excepto la aves (que NO sean de caza) y el conejo. El embutido de los bocadillos cuenta como media ración.
6. ¿Cuántas raciones de legumbres (garbanzos, lentejas, guisantes, soja, habas, judías, …) consume a la semana? Una ración equivale a un plato (150g cocido)
7. ¿Cuántas raciones de pescado y/o marisco consume a la semana? Una ración equivale a 100-150g y una ración de marisco a 4-5 piezas o 200g. Se incluyen latas de pescado (atún, sardinas, etc.), los berberechos o los mejillones de los vemuts
8. ¿Cuántas bebidas o refrescos azucarados (bebidas de cola, biter, tónicas) consume al día? Una unidad equivale a 200 ml, un vaso o una lata.
9. Si bebe vino (o bebidas fermentadas de la uva como cava, lambrusco, etc), cuánto bebe en una semana?. Una unidad equivale a 100-150 ml
10. Si bebe cerveza , cuánto bebe en una semana?. Una unidad equivale a 250-330 ml

Si otra, por favor, precisar:

11. ¿Cuántas veces a la semana consume bolleria NO ELABORADA EN CASA como galletas, dulces, pasteles, pastas?, también se incluyen los cereales tipo de desayuno. *

Ninguna vez

< 2 veces a la semana

2 veces o más a la semana

No sabe/no contesta

Si otra, por favor, precisar:

12. ¿Cuántas veces a la semana consume frutos secos (nueces, avellanas, almendras, pistachos, anarcardos, etc.). No tener en cuenta la cantidad *

Ninguna vez

< 3 veces a la semana

3 veces o más a la semana

No sabe/no contesta

Si otra, por favor, precisar:

OST *

	SÍ	NO	NS/NC
Dolor de cuello y/o hombros
Dolor en la parte alta de la espalda
Dolor en la parte central de la espalda
Dolor en zona lumbar o caderas
Dolor muscular o articular en brazos, codos o manos
Dolor muscular o articular en piernas, rodillas o pies
Nota calambres u hormigueos en brazos o piernas

Si otra, por favor, precisar:

Se desencadena el dolor con alguna actividad o postura ¿Cuál? *

SÍ

PDV │ ¿Si trabaja con ordenador nota? *

	SÍ	NO	NS/NC
Irritación o enrojecimiento de los ojos
Escozor, picazón de ojos
Molestias en los ojos
Nota deslumbramientos
Dolor o contracturas en cuello u hombros
Dolor o contracturas en la parte alta de la espalda
Dolor o calambres en las muñecas
Tensión nerviosa excesiva, ansiedad
Sensación de no dar abasto en el trabajo

Si otra, por favor, precisar:

PF │ ¿Al hacer esfuerzos físicos, subir cuestas, manejar pesos, caminar deprisa o subir escaleras? *

	SÍ	NO	NS/NC
Tiene dolor en pecho o brazo izquierdo
Nota falta de aire o dificultad respiratoria, se fatiga
Nota palpitaciones, el corazón le late muy aprisa

Si otra, por favor, precisar:

¿Aplica a mi puesto de trabajo 1? *

SÍ

Si otra, por favor, precisar:

Alturas │Aplica al puesto de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO

Si otra, por favor, precisar:

Hasta que altura puede trabajar:

Si otra, por favor, precisar:

¿Aplica a mi puesto de trabajo? *

SÍ

Si otra, por favor, precisar:

Espacios confinados | Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS | ¿En qué grado se sentiría ansioso en los siguientes lugares y situaciones?

	Nada	Ligeramente	Moderadamente	Muy ansioso	Extremadamente	NS/NC
Encerrado en una habitación pequeña y OSCURA sin ventanas durante 15 minutos
Con las manos atadas a la espalda durante 15 minutos
Dentro de un saco de dormir apretado y cerrado hasta el cuello, sin poder salir durante 15 minutos
En un metro lleno de gente que se detiene entre estaciones
Estando en un ascensor en la planta baja con las puertas cerradas
En el punto más lejano de la salida durante una visita al pozo de una mina bajo tierra

Si otra, por favor, precisar:

¿Aplica a mi puesto de trabajo 4? *

SÍ

Si otra, por favor, precisar:

Químicos │ Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Tiene?

Si otra, por favor, precisar:

Asmagénicos │ Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Sin estar acatarrado ni con gripe nota?

Tos

Expectoración (flemas)

Dificultad respiratoria o falta de aire

Nota pitidos en el pecho al respirar

Ninguna de las anteriores

Si otra, por favor, precisar:

Radiaciones │Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Tiene?

Si otra, por favor, precisar:

¿Aplica a mi puesto de trabajo 5? *

SÍ

Si otra, por favor, precisar:

Situaciones

	Nunca	Ligera	Moderada	Alta
Sentado y leyendo
Viendo la televisión
Sentado, inactivo en un lugar público (teatro, cine,…)
Sentado durante una hora como pasajero en un coche
Tumbado por la tarde para descansar
Sentado y hablando con otra persona
Sentado tranquilamente después de una comida (sin alcohol)
Sentado en un coche, detenido durante unos pocos minutos por un atasco

Si otra, por favor, precisar:

Con riesgo a terceros. Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 2: OPERADOR DE LOGÍSTICA/ALMACÉN, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS, Modelo 6: PERSONAL CENTROS CONTROL/RADIOESCUCHAS

Si otra, por favor, precisar:

CELLNEX

Generales | Aplica a todos los puestos

Marque si sufre alguna de estas patologías o es portador de los dispositivos citados: *

Enfermedades *

Alergias *

Minusvalía *

Embarazo *

Trabajo a turnos *

Menor de edad *

Trabajo nocturno *

Otras

Indique cuántas horas duerme habitualmente *

Seleccione las correctas *

Durante las últimas 2 semanas... ¿con qué frecuencia ha tenido ...? *

1. ¿Usa el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? *

2. ¿En la ingesta del mediodía y/o la cena, las verduras y hortalizas son el principal componente de su plato y dobla en cantidad a la carne, pescado o huevo? *

Alimentación *

11. ¿Cuántas veces a la semana consume bolleria NO ELABORADA EN CASA como galletas, dulces, pasteles, pastas?, también se incluyen los cereales tipo de desayuno. *

12. ¿Cuántas veces a la semana consume frutos secos (nueces, avellanas, almendras, pistachos, anarcardos, etc.). No tener en cuenta la cantidad *

PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE RECONOCIMIENTO MEDICO SINTOMAS ACTUALES DE ENFERMEDAD O MOLESTIAS FRECUENTES. ¿En los últimos 3 meses nota con frecuencia?

OST *

Se desencadena el dolor con alguna actividad o postura ¿Cuál? *

PDV │ ¿Si trabaja con ordenador nota? *

PF │ ¿Al hacer esfuerzos físicos, subir cuestas, manejar pesos, caminar deprisa o subir escaleras? *

Protocolos específicos | Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO

¿Aplica a mi puesto de trabajo 1? *

Alturas │Aplica al puesto de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO

Hasta que altura puede trabajar:

Protocolos | Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS

¿Aplica a mi puesto de trabajo? *

Espacios confinados | Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS | ¿En qué grado se sentiría ansioso en los siguientes lugares y situaciones?

Protocolos | Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS

¿Aplica a mi puesto de trabajo 4? *

Químicos │ Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Tiene?

Asmagénicos │ Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Sin estar acatarrado ni con gripe nota?

Radiaciones │Aplica a los puestos de trabajo Modelo 1: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/CAÍDA ALTURA/RIESGO ELÉCTRICO, Modelo 4: PERSONAL UNIDADES TÉCNICAS/RIESGO ELECTRICO/ESPACIOS CONFINADOS, Modelo 5: OTROS TÉCNICOS/CONDUCCIÓN VEHÍCULOS | ¿Tiene?

¿Aplica a mi puesto de trabajo 5? *

Situaciones