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Generales | Aplica a todos los puestos

Marque si sufre alguna de estas patologías o es portador de los dispositivos citados: *

Si otra, por favor, precisar:

Medicación *

Si toma medicación, indique cuál:…….

Alergias *

Si tiene alergias medicamentosas, alimentarias o ambientales

Discapacidad *

Sí, especificar grado

Embarazo *

Si otra, por favor, precisar:

Trabajo a turnos *

Si otra, por favor, precisar:

Menor de edad *

Si otra, por favor, precisar:

Trabajo nocturno *

Si otra, por favor, precisar:

Otras

Si otra, por favor, precisar:

Indique cuántas horas duerme habitualmente *

Si otra, por favor, precisar:

Seleccione las correctas *

Si otra, por favor, precisar:

Durante las últimas 2 semanas... ¿con qué frecuencia ha tenido ...? *

NuncaAlgunos díasMás de la mitad de los díasCasi todos los díasNS/NC
1. Poco interés o alegría por las cosas
2. Sensación de estar decaído/a
3. Problemas para quedarse dormido/a, para seguir durmiendo o dormir demasiado
4. Sensación de fatiga o tener poca energía
5. Poca hambre o comer demasiado
6. Sensación de frustación
7. Problemas para concentrarse en algo, como leer el periódico o ver la televisión
8. Se ha movido o hablado tan despacio que los demás lo puedan haber notado. O a la inversa: ha sido tan inquieto / a o agitado / a que se ha estado moviendo de un lado al otro más de lo habitual
Si otra, por favor, precisar:

Alimentación 1 | ¿Usa el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? *

Si otra, por favor, precisar:

Alimentación 2 | ¿En la ingesta del mediodía y/o la cena, las verduras y hortalizas son el principal componente de su plato y dobla en cantidad a la carne, pescado o huevo? *

Si otra, por favor, precisar:

Alimentación 3 - 10 *

Ninguna1/2 o 1 2 o 3>3
3. ¿Cuántas raciones de verdura o hortalizas consume al día? Una ración equivale a 150-200g de verdura o un plato lleno. Las guarniciones o los aconpañamientos equivalen a media ración
4. ¿Cuántas raciones de frutas consume al día? Una ración equivale a una pieza del tamaño de una mano, para las frutas más pequeñas equivale al tamaño de un bol, en caso de fruta como el melón o la sandía equivale a un par de rodajas finas o una gruesa. Los zumos no equivalen a una ración de fruta
5. ¿Cuántas raciones de carne roja, hamburguesas, salchichas o embutidos (tipo salchichón, chorizo, fuet) consume al día? Una ración equivale a una 100-150g. Se entiende por carne roja todo tipo de carne excepto la aves (que NO sean de caza) y el conejo. El embutido de los bocadillos cuenta como media ración.
6. ¿Cuántas raciones de legumbres (garbanzos, lentejas, guisantes, soja, habas, judías, …) consume a la semana? Una ración equivale a un plato (150g cocido)
7. ¿Cuántas raciones de pescado y/o marisco consume a la semana? Una ración equivale a 100-150g y una ración de marisco a 4-5 piezas o 200g. Se incluyen latas de pescado (atún, sardinas, etc.), los berberechos o los mejillones de los vemuts
8. ¿Cuántas bebidas o refrescos azucarados (bebidas de cola, biter, tónicas) consume al día? Una unidad equivale a 200 ml, un vaso o una lata.
9. Si bebe vino (o bebidas fermentadas de la uva como cava, lambrusco, etc), cuánto bebe en una semana?. Una unidad equivale a 100-150 ml
10. Si bebe cerveza , ¿cuánto bebe en una semana?. Una unidad equivale a 250-330 ml
Si otra, por favor, precisar:

Alimentación 11. ¿Cuántas veces a la semana consume bolleria NO ELABORADA EN CASA como galletas, dulces, pasteles, pastas?, también se incluyen los cereales tipo de desayuno. *

Si otra, por favor, precisar:

Alimentación 12. ¿Cuántas veces a la semana consume frutos secos (nueces, avellanas, almendras, pistachos, anarcardos, etc.). No tener en cuenta la cantidad *

Si otra, por favor, precisar:

Protocolos │Aplica a todos los puestos de trabajo | ¿En los últimos 3 meses nota con frecuencia?

Osteomuscular *

SÍNONS/NC
Dolor de cuello y/o hombros
Dolor en la parte alta de la espalda
Dolor en la parte central de la espalda
Dolor en zona lumbar o caderas
Dolor muscular o articular en brazos, codos o manos
Dolor muscular o articular en piernas, rodillas o pies
Nota calambres u hormigueos en brazos o piernas
Si otra, por favor, precisar:

Se desencadena el dolor con alguna actividad o postura ¿Cuál? *

SÍ

Pantallas de Visualización de datos │ Si trabaja con ordenador, ¿nota? *

SÍNONS/NC
Irritación o enrojecimiento de los ojos
Escozor, picazón de ojos
Molestias en los ojos
Nota deslumbramientos
Dolor o contracturas en cuello u hombros
Dolor o contracturas en la parte alta de la espalda
Dolor o calambres en las muñecas
Tensión nerviosa excesiva, ansiedad
Sensación de no dar abasto en el trabajo
Si otra, por favor, precisar:

Posturas forzadas │Al hacer esfuerzos físicos, subir cuestas, manejar pesos, caminar deprisa o subir escaleras, nota... *

SÍNONS/NC
Tiene dolor en pecho o brazo izquierdo
Nota falta de aire o dificultad respiratoria, se fatiga
Nota palpitaciones, el corazón le late muy aprisa
Si otra, por favor, precisar:

Protocolos | Alturas

¿Aplica a mi puesto de trabajo el Modelo 1: Personal unidades técnicas/caída altura/riesgo eléctrico? *

Si otra, por favor, precisar:

Alturas

No aplica a mi puesto de trabajo

Hasta que altura puede trabajar:

Si otra, por favor, precisar:

Protocolos | Espacios confinados

¿Aplica a mi puesto de trabajo los modelos Modelo 1: Personal unidades técnicas/caída altura/riesgo eléctrico o Modelo 4: Personal unidades técnicas/Riesgo eléctrico/espacios confinados? *

Si otra, por favor, precisar:

Espacios confinados | ¿En qué grado se sentiría ansioso en los siguientes lugares y situaciones?

NadaLigeramenteModeradamenteMuy ansiosoExtremadamenteNS/NC
Encerrado en una habitación pequeña y OSCURA sin ventanas durante 15 minutos
Con las manos atadas a la espalda durante 15 minutos
Dentro de un saco de dormir apretado y cerrado hasta el cuello, sin poder salir durante 15 minutos
En un metro lleno de gente que se detiene entre estaciones
Estando en un ascensor en la planta baja con las puertas cerradas
En el punto más lejano de la salida durante una visita al pozo de una mina bajo tierra
Si otra, por favor, precisar:

Protocolos | Químicos, asmagénicos y radiaciones

¿Aplica a mi puesto de trabajo los modelos Modelo 1: Personal unidades técnicas/caída altura/riesgo eléctrico, Modelo 4: Personal unidades técnicas/Riesgo eléctrico/espacios confinados o Modelo 5 Otros técnicos/Conducción de vehículos? *

Si otra, por favor, precisar:

Químicos │ ¿Tiene?

Si otra, por favor, precisar:

Asmagénicos │¿Sin estar acatarrado ni con gripe nota?

Si otra, por favor, precisar:

Radiaciones │¿Tiene?

Si otra, por favor, precisar:

Protocolos | Riesgo a terceros

¿Aplica a mi puesto de trabajo los modelos: Modelo 1: Personal unidades técnicas/caída altura/riesgo eléctrico, Modelo 2: Personal centros control/Radioescuchas, Modelo 4: Personal unidades técnicas/Riesgo eléctrico/espacios confinados, Modelo 5: Otros técnicos/Conducción vehículos? SOLO MODELO 3. Personal de administración. ¿Es posible que durante su jornada laboral requiera conducir un vehículo de empresa o particular para realizar su trabajo? Si solamente conduce para desplazarse de casa al trabajo o viceversa marque NO. *

Si otra, por favor, precisar:

Indique con qué posibilidad se quedaría dormido en las siguientes situaciones. Incluso si no ha realizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuación, trate de imaginar en qué posibilidad le afectarían

NuncaLigeraModeradaAlta
Sentado y leyendo
Viendo la televisión
Sentado, inactivo en un lugar público (teatro, cine,…)
Sentado durante una hora como pasajero en un coche
Tumbado por la tarde para descansar
Sentado y hablando con otra persona
Sentado tranquilamente después de una comida (sin alcohol)
Sentado en un coche, detenido durante unos pocos minutos por un atasco
Si quiere precisar algo:
Si quiere precisar algo:

Con riesgo a terceros

¿Toma medicación que le produzca somnolencia?, indique cuál:
¿Toma medicación que le produzca somnolencia?, indique cuál: